• +31 (0)79 323 9558
  • Bredewater 6, 2715CA Zoetermeer

Persoonlijke fraude-onderzoeken van verzekeraars

Persoonlijke fraude-onderzoeken van verzekeraars

High way to letselschade

Verzekeringsfraude is een onderwerp wat de laatste tijd veel aandacht heeft gekregen.

Vanuit het oogpunt van verzekeraars zijn er onderzoeken gedaan naar de omvang van fraude met verzekeringen in het algemeen. Jaarlijks zijn enorme bedragen gemoeid met fraude, die verzekeraars graag willen beperken.Binnen de letselschaderegeling betekent dit dat de verzekeraar een persoonlijk (fraude)onderzoek kan instellen ter verifiëring van de schade die het slachtoffer stelt te lijden. Vanuit het perspectief van letselschadeslachtoffers is zo’n onderzoek erg belastend, zeker in een periode na een ongeval. Maar wat houdt een persoonlijk onderzoek in? En indien dit wordt vastgesteld, wat zijn de gevolgen van verzekeringsfraude?

Wat houdt verzekeringsfraude in?

Volgens de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek (hierna: GPO) houdt verzekeringsfraude in “het opzettelijk misleiden van een verzekeraar bij de totstandkoming en/of uitvoering van een verzekeringsovereenkomst met de bedoeling om onrechtmatig verzekeringsdekking, -uitkering, – prestatie of dienstverlening te krijgen”. Hierbij dient de verzekeraar aannemelijk te maken, een vermoeden is namelijk niet voldoende, dat de verzekeringnemer met opzet nadeel heeft toe willen brengen aan de verzekeraar om zelf in een betere positie te komen.

Botsende belangen tussen slachtoffer en verzekeraar

De verzekeraar heeft hierbij voornamelijk een financieel belang, waarbij het onterecht uitkeren van geldbedragen beoogd wordt tegen te gaan, terwijl het slachtoffer uiteraard belang heeft bij het uitkeren van de vergoeding van zijn schade. Deze belangen kunnen met elkaar botsen, zeker in die gevallen waarin de schade niet of nauwelijks objectiveerbaar is. Whiplashklachten zijn daar een bekend voorbeeld van: de klachten bestaan vaak uit nekpijn, hoofdpijn, vermoeidheidsklachten en cognitieve klachten, maar de diagnose is niet concreet vast te stellen door middel van een scan of foto’s. Waarheidsvinding vinden verzekeraars dan vaak van groot belang. Kan een verzekeraar dan zonder meer een persoonlijk onderzoek instellen om te controleren of de pijn/klachten reëel zijn? Dit antwoord luidt ontkennend. De verzekeraar kan nooit ‘zomaar’ een persoonlijk onderzoek instellen.

Persoonlijk onderzoek

Onder een persoonlijk onderzoek wordt verstaan “het onderzoek, volgend op een feitenonderzoek, naar gedragingen van betrokkene waarbij bijzondere onderzoeksmethoden en of bijzondere onderzoeksmiddelen worden gebruikt, dat inbreuk maakt of kan maken op de persoonlijke levenssfeer van betrokkene”.

Privacy

Ten eerste valt meteen op dat het persoonlijke onderzoek ingrijpend kan zijn, met name wat betreft de privacy van personen. Het is dan ook om die reden dat de verzekeraar gebonden is aan de strenge vereisten die gelden voor het instellen van een dergelijk onderzoek. Er dient steeds een belangenafweging gemaakt te worden door de verzekeraar. Zorgvuldigheid is hierbij essentieel, omdat schending van de persoonlijke levenssfeer in beginsel een onrechtmatige daad oplevert (behoudens rechtvaardigingsgronden). De rechtvaardiging van het onderzoek hangt voornamelijk van twee belangrijke kernelementen af: proportionaliteit en subsidiariteit.

Proportionaliteit

De proportionaliteit houdt in de afweging tussen de belangen van de verzekeraar bij het uitvoeren van het onderzoek en het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokkene. Zo wordt dus onder andere het financiële belang van de verzekeraar afgewogen tegen het belang van het slachtoffer. Met name gaat het dan om het recht op bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer.

Subsidiariteit

Op grond van de subsidiariteit zal de verzekeraar vervolgens moeten beoordelen of een persoonlijk onderzoek het enige geschikte middel is om het gewenste resultaat van waarheidsvinding te bereiken. Indien er minder zware middelen open staan, die hetzelfde resultaat kunnen opleveren, zal de verzekeraar geen persoonlijk onderzoek mogen instellen.

Belangrijk is ook dat de verzekeraar zich realiseert dat hij als grotere partij tegenover de verzekeringnemer als individu staat. Letselschadeslachtoffers zullen dit als een ongelijke ‘strijd’ ervaren.

Feitenonderzoek

Ten tweede volgt uit de definitie dat er alvorens een persoonlijk onderzoek ingesteld kan worden, een feitenonderzoek hieraan vooraf is gegaan. Dit vereiste komt ook terug in artikel 1 van de GPO, wat aangeeft in welke gevallen een persoonlijk onderzoek kan worden ingesteld. Het eerste geval betreft de situatie waarin het feitenonderzoek geen of onvoldoende uitsluitsel geeft voor het nemen van een beslissing bij onder meer een schademelding of andere aanspraken op een uitkering of prestatie. De tweede mogelijkheid voor de verzekeraar houdt in dat er gerede twijfel is ontstaan over de juistheid of volledigheid van de resultaten van het feitenonderzoek, en wel zodanig dat bij de verzekeraar een redelijk vermoeden van verzekeringsfraude dan wel andere vormen van oneigenlijk gebruik van verzekeringsproducten of diensten is ontstaan.

De Hoge Raad

Volgens de Hoge Raad gaat het om het structureel weigeren medewerking te verlenen en dat in het kader van de vraag of sprake is van een redelijk vermoeden van fraude, sprake moet zijn van een slachtoffer die de verzekeraar bij de schadebehandeling grondig en structureel misleidt. Als het vragen van (nadere) medewerking van het slachtoffer geen zin meer heeft mag worden overgegaan tot het inzetten van het zwaardere middel van een persoonlijk onderzoek.(1)

Openbare bronnen als Facebook?

Daarnaast kan men zich afvragen wat precies onder een persoonlijk onderzoek valt. Is het raadplegen van openbare internetbronnen, bijvoorbeeld iemand zijn facebookpagina voor zover dit openbare informatie bevat, een persoonlijk onderzoek? Uit de jurisprudentie volgt dat dit niet onder de GPO valt. Indien de verzekeraar slechts openbare internetbronnen raadpleegt, zonder daar al te veel moeite voor te hoeven doen zoals inloggen om gegevens te kunnen bemachtigen, is er slechts sprake van een feitenonderzoek. (2)

Onderzoeksmethoden

Vervolgens de vraag in welke vorm het onderzoek dan kan geschieden. Artikel 7 lid 1 van de GPO geeft verschillende onderzoeksmethoden weer: een interview, het inwinnen van informatie bij derden en observatie. Omdat observatie vrij ver gaat, zijn hier nadere regels aan verbonden. De overige leden van dit artikel beperken de observatiebevoegdheid. Zo mag er in bijzondere, persoonlijke situaties niet geobserveerd worden en dient bijvoorbeeld het gebruik van een camera zo gericht mogelijk plaats te vinden.

Onrechtmatige inbreuk op de persoonelijk levenssfeer

Indien de verzekeraar in strijd met de GPO handelt, levert dit een onrechtmatige inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van het slachtoffer op. Handelt de verzekeraar echter rechtmatig en komt hij op basis van het persoonlijke onderzoek tot de vaststelling van verzekeringsfraude, dan ondervindt het slachtoffer hier drastische gevolgen van. Allereerst zal de verzekeraar vaak de uitkering stopzetten en zullen de kosten van het onderzoek voor rekening van het slachtoffer kunnen komen.

Zwart lijst

Voorts spelen er ook verstrekkende gevolgen op de lange termijn. De verzekeringnemer komt op de ‘zwarte lijst’: een registratie in het Extern Verwijzingsregister van de Stichting Centraal Informatie Systeem, mits aan de voorwaarden is voldaan. De gedraging dient namelijk een bedreiging te vormen voor de belangen van de verzekeraar en het moet voldoende vaststaan dat de verzekeringnemer betrokken is bij die gedraging. Ook hier geldt weer het beginsel van proportionaliteit, gezien de consequenties van de registratie. In de toekomst zal de betrokkene geen, dan wel moeilijk verzekeringen af kunnen sluiten, omdat verzekeraars een aanzienlijk hoge premie zullen eisen. Momenteel bevat dit register zo’n 18.000 registraties. Tot slot kan in sommige gevallen de verzekeraar besluiten tot het doen van aangifte van fraude, wat kan leiden tot strafrechtelijke sancties.

Conclusie: Verzekeraad mag geen ongelijke strijd voeren tegen het letselschaslachtoffer

Aldus kan geconcludeerd worden dat oneigenlijk gebruik van een verzekeringsuitkering ingrijpende gevolgen heeft voor het slachtoffer. Zowel op de korte als op de lange termijn. Het is dan ook niet voor niets dat er een bijzonder onderzoek door de verzekeraar aan vooraf gaat. In essentie gaat het hier steeds om de afweging van belangen van beide partijen, waarbij de verzekeraar als grote partij geen ongelijke strijd mag voeren met het slachtoffer.